책이름:《의료관리》
진료비 지불 제도와 건강보험수가 - 강길원
진료비 지불 제도는 건강보험과 같은 의료보장 제도의 도입과 밀접한 관련을 가지고 있다. 의료보장 제도가 도입되기 이전에는 의료 서비스도 다른 서비스와 마찬가지로 제공자가 서비스를 제공하고, 소비자는 서비스를 제공받은 대가로 제공자에게 일정 금액의 보수를 지불하는 방식을 취하였다. 이러한 의료 제공자와 소비자의 양자 관계에서 진료비 지불은 정형화된 방식을 취하기 보다는 의료 제공자에 따라, 심지어 동일한 의료 제공자라고 하더라도 상황에 따라 다른 방식을 취하는 경우가 보통이었다. 하지만 의료보장 제도가 도입되면서 국가나 보험자 같은 제3의 관리자가 의료 제공자와 소비자의 양자 관계에 개입하게 되었다. 이러한 삼자 관계에서 소비자는 의료 제공자에게 대가를 지불하는 대신 관리자에게 조세나 보험료를 납부하고, 관리자가 소비자를 대신해서 의료 제공자에게 보수를 지불하게 되었다. 관리자는 여러 의료 제공자를 상대해야 하기 때문에 일정한 방식으로 정형화된 지불 방법이 필요하게 되었으며 이에 따라 다양한 방식의 진료비 지불 제도가 고안되었다.
이러한 진료비 지불 제도는 제공자에 대한 보수 지불 방법으로서의 전통적 역할뿐만 아니라 최근에는 의료 제공자의 진료 행태를 변경하기 위한 정책 수단으로 활용되고 있다. 지불 방법에 따라 의료 제공자가 가지는 인센티브 구조가 달라지기 때문에, 지불 제도 개혁을 통해 보건의료 정책 목표를 달성하려는 노력이 증가하고 있다. 예를 들어 급증하는 국민의료비를 억제하기 위해 진료비 지불 방식을 행위별 수가제에서 포괄수가제나 총액계약제로 변경하려는 시도가 이러한 노력의 한 예라고 할 수 있다. 또한 의료의 질 향상을 위해 성과에 따라 진료비를 차등 지불하는 새로운 시도가 생겨나고 잇다.
이 장에서는 여러 가지 지불 방법을 지불 단위를 기준으로 구분하고 각지불 방법의 원리와 현황을 살펴보고자 한다. 아울러 우리나라 건강보험수가제도의 현황과 개선 방향을 소개하고자 한다.
1. 진료비 지불 방법 개요
①진료비 지불 방법 분류
진료비 지불 방법은 통상적으로 지불 단위에 따라 행위별 수가제(fee for service), 포괄수가제(case payment), 인두제(capitation), 총액예산제 혹은 총액계약제(gloval budget)로 구분할 수 있다. 행위별 수가제는 서비스 항목별로 가격을 매겨서 보상하는 방식으로, 가장 오래되고 일반적인 지불 방식이다. 이에 반해 포괄수가제는 일정하게 정의한 환례(case)별로 지불이 이루어지는데, 이경우 개별 서비스가 아니라 일종의 서비스의 '묶음'에 대해 지불이 이루어진다. 포괄수가제는 환례를 어떻게 정의하느냐에 따라 나뉘는데, 외래방문 건당으로 지불을 하는 외래포괄수가제, 입원 일당으로 지불하는 일당수가제, 입원건당으로 지불을 하는 질병군별포괄수가제(DRG 지불 제도) 등이 있다. 포괄수가제는 모든 환례에 정액을 지불하는 방식도 있지만, 최근에는 환례를 진단이나 시행된 수술 처치에 따라 분류하여 지불액을 달리하는 방식이 널리 도입되어 사용되고 있다.
인두제는 정해진 기간 동안 등록한 사람 수에 따라 일정액의 보수를 지불하는 방식이다. 등록자가 많을수록 보상액이 늘어나기 때문에 등록자 1인의 진료비가 지불 단위가 된다고 할 수 있다. 일정 지역의 주민들을 대상으로 일차의료 서비스를 제공하고 등록 주민의 수에 따라 보상을 받는 영국식 주치의가 이러한 방식의 지불을 받는 전형적인 예라고 할 수 있다. 이처럼 인두제는 일차의료에서 주로 사용되는 지불 방법이지만, 최근에는 일차의료뿐 아니라 이, 삼차의료 서비스를 모두 포함하는 전체 의료 서비스를 대상으로 가입자 1인당 일정 금액을 지불하는 포괄적 인두제가 도입되어 사용되기도 한다. 이러한 방식의 인두제는 일차, 이차, 삼차의료 서비스를 모두 갖추고 있는 미국의 HMO(Health Maintenance Organization)나 의료 기관 네트워크를 대상으로 한 지불에서 그 예를 찾아볼 수 있다.
총액예산제는 일정 기간 의료 서비스 제공에 필요한 모든 비용을 총액으로 의료 기관에 보상하는 방식이다. 총액예산제는 공공병원을 대상으로 한 지불에서 주로 사용되는 방법으로, 다른 정부 예산과 마찬가지로 수요에 근거하여 예산을 편성하고 일괄 지불하기 때문에 예산(budget)이라는 명칭을 사용하고 있다. 하지만 의료 기관에게 지불하는 총액을 정부나 보험자가 일방적으로 결정하기보다는 통상적으로 정부나 보험자와 의료 기관 간의 계약을 통해 결정하는 경우가 대부분이기 때문에 총액계약제라는 용어를 사용하기도 한다. 총액계약제는 개별 의료 기관뿐 아니라 국가 전체 혹은 지역의 의사 진료비나 병원진료비를 대상으로 이루어지기도 한다. 이 경우 의사나 병원을 대표하는 단체와 보험자가 총액을 계약하고, 이 단체가 총액을 개별 의사나 병원에 배분하는 구조를 가지고 있다. 총액예산제는 총액을 초과하는 진료비에 대해서는 지불을 하지 않는 강제적 상한선을 가지는 총액예산제(global budget with hard cap)와 총액을 초과하는 진료비에 대해 지불은 하지만 다음 연도 진료비 조정에 이를 반영하는 지출 목표 방식의 총액예산제(global budget with soft cap)로 크게 구분할 수 있다.
위에서 열거한 네 가지 지불 방법은 지불 단위의 크기라는 측면에서 연속선상에 있다고 볼 수 있다. 행위별 수가제는 검사나 수술 처치 등 개별 서비스를 지불 단위로 하고 있고, 포괄수가제는 검사나 수술 처치 등 개별 서비스를 지불 단위로 하고 있고, 포괄수가제는 외래방문당, 일당, 입원 건당 등으로 정의된 환례를 지불 단위로 하고 있다. 인두제는 일정 기간 등록 환자 1인의 진료비를 지불 단위로 하고 총액계약제는 일정 기간 특정 기관의 총진료비 혹은 일정 기간 한 나라의 의사 진료비 총액을 지불 단위로 한다. 이처럼 행위별 수가제에서 총액계약제로 갈수록 지불 단위가 커진다고 볼 수 있다.
지불 단위가 커질수록 실제 발생한 서비스 제공략과는 무관하게 지불이 이루어질 수 있다. 행위별 수가제하에서 의료 제공자는 제공한 모든 서비스에 대해 지불을 받지만, 총액예산제로 갈수록 보상 금액은 서비스 제공량과는 무관해진다. 포괄수가제에서는 환례별로 일정 금액을 받기 때문에 개별 환례 수준에서 서비스 제공량과 보상 금액이 관련성이 없다. 하지만 진료를 한 환례 수에 따라 보상 금액이 달라진다. 반면 인두제에서는 등록자별로 일정액이 보상되지만, 관리하는 등록자 수가 늘어나면 보상액이 증가한다. 하지만 총액예산제에서는 환례 수가 증가하거나, 등록 환자 수가 늘어나더라도 일정 금액 밖에 보상을 받지 못한다. 따라서 미래에 발생하는 위험(risk), 즉 향후 발생할 수 있는 환자 수의 증가나 진료 빈도의 증가에 대해 행위별 수가제하에서는 전적으로 보험자가 모든 위험을 떠안게 되지만, 반대로 총액예산제는 의료 제공자가 모든 위험을 감수해야 한다(아래 그림). 이처럼 위험 부담의 주체가 달라지기 때문에 의료 제공자는 행위별 수가제를, 반대로 보험자는 총액예산제를 선호하게 된다.

진료비 지불은 보상하고자 하는 비용에 따라 의사에 대한 지불과 병원에 대한 지불로 구분할 수 있다. 의사에 대한 지불은 의료 전문직의 무형의 기술에 대한 보상을, 병원에 대한 지불은 병원에서 사용되는 물자나 시설, 그리고 의사를 제외한 나머지 진료 인력의 인건비에 대한 보상을 말한다. 우리나라에서는 의사에 대한 지불이나 병원에 대한 지불이 구분되어 있지 않지만, 대부분의 선진국에서는 두 비용을 구분하여 보상하고 있다. 의사에 대한 지불이나 병원에 대한 지불 모두에서 앞서 구분한 네 가지 지불 방법이 모두 사용될 수 있다. 네 가지 지불 방법 이외에 의사에 대한 지불에서 봉급제(salary)형태의 지불 방법이 사용되기도 한다. 봉급제는 의료 기관을 대상으로 한 총액예산제와 마찬가지로 의사 개인을 대상으로 한 정액 보상 제도라고 할 수 있다.
지불 방법을 단위 서비스 가격 결정 시점이나 서비스 제공략에 따른 보상액 변화 여부에 따라 크게 후향적 지불 방법과 전향적 지불 방법, 가변적 지불 방법과 고정적 지불 방법으로 구분해 볼 수 있다. 두 가지 축을 기준으로 지불 방법을 구분해 보면 와 같다. 후향적 지불 제도는 서비스 제공 후에 진료비가 결정되기 때문에 가변적 지불 제도일 수 밖에 없으며, 후향적이면서 고정적인 지불 방법은 이론적으로 불가능하다.

②지불 방법별 유인 구조 및 영향
지불 방법에 따라 의료 제공자는 서로 다른 유인(incentive)을 가지게 된다. 지불 단위당 비용을 줄이려는 유인은 모든 지불 방법에 공통되지만, 후향적으로 지불 금액이 결정되는 임의수가 방식의 행위별 수가제하에서는 비용을 절감시키려는 유인이 강하지 못하다. 환례(case)별 서비스 제공량은 포괄수가제나 인두제, 총액예산제 모두에서 줄이려는 유인이 강하지만, 반대로 행위별 수가제에서는 서비스 제공량이 증가할수록 수입이 증가하기 대문에 서비스 제공량을 늘리려는 강력한 유인이 존재하게 된다. 환례 수를 늘리려는 유인은 환례 수에 따라서 지불 금액이 달라지는 포괄수가제에서 가장 강력하고, 반대로 환례 수가 늘어나면 손실이 늘어나는 인두제에서 줄이려는 유인이 가장 강력하다. 중증 질환자 등 위험 환자를 회피하려는 유인은 인두제에서 가장 강력하고 임의수가 방식의 행위별 수가제나 총액예산제하에서는 위험 환자 회피가 일어나지 않는다.
지불 방법별 유인 구조:
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지불 단위당 비용 |
환례(case)별 서비스 제공량 |
환례 수 |
위험 환자 회피(risk selection) |
총액예산제 |
- - |
- - |
- |
0 |
행위별 수가제 |
|
|
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임의수가 방식 |
- |
+ + |
+ |
0 |
고정수가 방식 |
- - |
+ + |
+ |
+ |
인두제 |
- - |
- - |
- - |
+ + |
포괄수가제(DRG) |
- - |
- - |
+ + |
+ |
- - : 감소시키려는 강력한 유인을 가짐. - : 감소시키려는 유인을 가짐 0 : 증감과는 무관
+ : 증가시키려는 유인을 가짐, + + : 증가시키려는 강력한 유인을 가짐
위와 같은 유인 구조는 각 지불 방법의 장단점으로 그대로 이어진다. 지불 방법 성과(performance)를 비교해 보면 비용절감 측면에서는 인두제나 총액예산제가 유리하고, 과소 서비스로 인한 의료의 질 저하는 행위별 수가제에서 적다. 또한 행위별 수가제에서는 고가 기술의 개발이나 도입이 용이하고 이에 따라 고가 서비스에 대한 접근성이 매우 좋다. 반면 행정적 관리 측면에서는 수만 가지의 항목을 관리해야 한느 행위별 수가제가 가장 어렵고, 인두제나 총액예산제는 상대적으로 관리가 용이하다
지불 방법별 영향:
지불 방법 |
비용 절감 |
과소 서비스로 인한 의료의 질 저하 가능성 |
고가 서비스에 대한 접근성 |
관리의 어려움 |
행위별 수가제 |
매우 낮음 |
없음 |
매우 좋음 |
매우 어려움 |
포괄수가제 |
좋음 |
있음 |
보통 |
어려움 |
인두제 |
매우 좋음 |
있음 |
낮음 |
쉬움 |
총액예산제 |
매우 좋음 |
있음 |
낮음 |
쉬움 |
③지불 제도 현황
글레이저(Glaser)는 바람직한 진료 보수의 원칙을 다음과 같이 네 가지로 정리하여 제시하였다. 첫째, 가능한 한 자원 소모량을 정확하게 반영할 수 있어야 하고, 둘째, 불필요한 비용 지출의 가능성을 최소화할 수 있어야 하며, 셋째, 서비스의 질적 수준을 유지할 수 있어야 하고, 넷째, 기술 발전을 저해하지 않아야 한다는 것이다. 하지만 이러한 네 가지 원칙을 동시에 충족시킬 수 있는 지불 방법은 사실상 존재하지 않기 때문에 여러 상충되는 원칙을 상황에 맞게 조정하여 사용하는 것이 불가피하다. 이에 따라 각 나라들은 역사적 배경이나 국민들의 선호도에 따라 서로 다른 지불 방법을 채택하여 사용하고 있다.
각 나라의 진료비 지불 방식은 의사에 대한 지불이냐 아니면 병원에 대한 지불이냐에 따라서 다른 경우가 많고, 의사에 대한 지불도 일차진료의인지, 전문의인지, 병원 봉직의인지에 따라 서로 다른 지불 방식을 사용하기도 한다. 병원의 경우도 공공병원과 민간병원의 지불 방식이 다르기도 하다. 의사에 대한 지불은 인두제와 행위별 수가제가 보편적으로 사용되고 있고, 병원에 대한 지불은 DRG를 이용한 선지불 제도나 총액예산제가 보편적으로 사용되고 있다. 하지만 각 나라의 사정에 따라 여러 지불 제도를 혼용하여 사용하는 경우가 증가하고 있다. 이러한 혼합형 지불 제도는 각 지불 제도의 장점을 활용하여 보건의료 체계의 효율성을 높이려는 시도의 일환으로 볼 수 있다.
일부 국가들의 진료비 지불 제도:
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의사에 대한 지불 |
병원에 대한 지불 |
미국 |
행위별 수가(메디케어, 민간보험), 포괄적 인두제(HMO의 경우) |
DRG를 이용한 선지불 제도(메디케어, 일부 민간보험), 포괄적 인두제(HMO), 행위별 수가(일부 민간보험) |
영국 |
인두제(일차진료의), 행위별 수가(일차진료의, 민간병원 의사), 봉급제(공공병원 의사) |
DRG를 이용한 선지불 제도 (공공 및 민간병원) |
프랑스 |
행위별 수가(일차진료의, 민간병원 의사),
인두제(일차진료의 등록 환자의 경우), 봉급제(공공병원 의사) |
DRG를 이용한 선지불 제도 (공공 및 민간병원) |
독일 |
총액계약제하의 행위별 수가(일차진료의), 행위별 수가(민간병원 의사), 봉급제(공공병원 의사 |
DRG를 이용한 선지불 제도 (공공 및 민간병원) |
대만 |
총액계약제하의 행위별 수가(일차진료의) |
총액계약제하의 행위별 수가(공공 및 민간병원) →DRG를 이용한 선지불 제도 도입시도 중 |
태국 |
인두제(일차진료의), 봉급제(공공병원의사), 행위별 수가(민간병원 의사) |
DRG를 이용한 총액예산제(공공 및 민간병원 입원), 인두제(공공 및 민간병원 외래) |
일본 |
행위별 수가 |
DPC를 이용한 포괄수가(공공 및 민간종합 병원),
행위별 수가(민간병원) |
브라질 |
행위별 수가(일차진료의, 민간병원 의사), 봉급제(공공병원 의사) |
총액예산제, 포괄수가제, 행위별 수가제 혼용(공공병원),
행위별 수가제(민간병원) |
칠레 |
인두제(일차진료의), 봉급제(공공병원의사),
행위별 수가(민간병원 의사) |
포괄수가제(공공병원, 다빈도 질환), 행위별 수가제(공공병원, 저빈도 질환) |
2. 지불 제도별 원리와 현황
①행위별 수가제(Fee for Service)
행위별 수가제의 기본 지불 단위는 개별 서비스이다. 이러한 서비스에는 의료인들이 시행하는 행위뿐 아니라, 넓게 보아서는 의료 기관에서 사용한 약제와 치료 재료 등이 포함된다. 하지만 의료 행위와는 달리 약제와 치료 재료는 의료 기관에서 생산하는 것이 아니라, 별도의 제조업체에서 생산한 물품을 의료기관에서 소비하거나 전달하는 성격을 가지고 있다. 따라서 의료 행위에 대한 지불과 약제나 치료 재료에 대한 지불이 다른 원리로 운영되는 경우가 많다.
행위에 대한 지불은 금액제와 점수제로 나뉜다. 금액제는 행위에 대한 지불 금액을 화폐단위로 바로 표현하는 것인 반면, 점수제는 행위의 상대적 가치를 점수 형태로 표현하고, 의료 기관에 진료비를 지불할 때에는 점수를 금액으로 전환하는 환산 지수(Converting Factor, CF)를 곱하여 진료비를 산정하는 방식이다. 인건비나 물가 변화를 반영하여 매년 지불 금액을 바구어야 하는 금액제에 비해, 점수제는 환산 지수만 변경하면 되기 때문에 운영상 편리하고, 의료 제공자와 보험자가 협상을 통해 환산 지수를 결정할 수 있기 떄문에 보다 더 합리적으로 수가를 관리할 수 있다.
행위수가에는 의료 서비스 생산에 소요된 의사들의 인건비나, 간호사, 의료기사 등 보조 인력의 인건비, 사용한 장비들의 감가상각비, 재료비에 대한 보상뿐 아니라, 각종 행정 비용이나 건물 감가상각비 등 간접 비용에 대한 보상이 포함되어 있다. 이처럼 포함되는 비용이 다양하고 복잡하기 때문에 이를 객관적으로 평가하여 수가를 책정하는 방법론들이 개발되었는데, 가장 널리 사용되는 방법이 미국에서 개발된 자원 기준 상대가치(Resource Based Relative Value Scale, RBRVS)방법이다.
RBRVS는 점수제 형태의 행위별 수가제로, 상대가치 점수는 의사 업무량 상대가치, 진료 비용 상대가치, 의료사고 위험도 상대가치로 이루어져 있다. 의사 업무량 상대가치는 의사들의 전문직 서비스에 대한 보상으로, 행위 시간과 강도를 고려하여 결정된다. 여기서 강도는 육체적 노력 및 의료적 기술, 정신적 노력 및 판단력, 스트레스 등을 고려하여 결정된다. 진료 비용 상대가치는 의사들의 인건비를 제외한 나머지 임상 인력의 인건비나, 치료 재료, 장비, 기타 관리 비용에 대한 보상을 위한 것이다. 그리고 위험도 상대가치는 의료사고에 따른 비용을 수가로 보상하기 위한 것이다. 미국 메디케어의 경우 상대가치 점수에서 의사 업무량이 52%, 진료 비용이 44%, 위험도가 4%를 차지하고 있다.
미국에서 의사 업무량 상대가치는 미국 하버드 대학교 샤오(Hsiao)교수팀에 의해 '상대가치 추정법(magnitude estimation)'을 사용하여 개발되었다. 상대가치 추정법은 임의의 기준 의료 행위를 선정하고 이에 100점을 부여한 후 측정하고자 하는 다른 의료 행위의 상대적인 수치를 정하는 방법이다. 이렇게 개발된 상대가치는 5년 주기로 재검토되고 있다. 1992년 1월 1일 RBRVS에 근거한 메디케어 수가표(MEdicare Fee Schedule)가 도입된 이후 1996년 말까지 일차 검토가 완료되었고, 2001년 말까지 이차 검토를 하였으며, 2007년에는 삼차 검토 결과가 도입되었다. 의사 업무량상대가치 조정은 미국의사협회의 주도하에 진행이 되고 있고, 정부 기관인 CMS(Center for Medicare & Medicaid Service)는 미국의사협회가 제안한 조정안을 대부분 수용하고 있다.
미국에서 RBRVS가 1992년에 도입되었지만, 의사 업무량과는 달리 진료 비용은 '자원 기준 보상' 으로 전환되지 못하고, 초기에는 의료 기관에서 청구한 요금(charge)에 의해 결정되었다. 이후 진료 비용에 대한 자원 기준 상대가치 책정 방법을 개발하여 1999년부터 2002년까지 자원 기준 진료 비용 상대가치가 단계적으로 도입되었다. 자원 기준 진료 비용 상대가치는 각 행위별로 실제 투입된 인건비, 재료비, 장비비 등 직접 비용 요소를 일일이 추정하여 계산되었는데, 이러한 직접 비용 자료 구축을 위해 15개의 임상 전문가 패널(Clinical Practice Expert Panels, CPEPs)을 운영하였다. 이렇게 구축된 직접 비용자료는 초기에는 불안정하여 그대로 사용되지 못하고, 진료과별 총진료 비용을 행위별로 배분하는 기준으로만 사용되었다. 이후 미국의사협회가 적극적으로 참여하여 지속적인 보완 과정을 거치면서 현재는 임상 전문가 패널에서 구축한 직접 비용을 진료 비용으로 사용하고 있다.
의료사고 위험도 상대가치는 의료사고에 따른 비용을 수가로 보상하기 위해 개발되었다. 위험도 상대가치 역시 초기에는 진료 비용 상대가치와 마찬가지로 청구하는 요금에 기준하여 책정되었지만, 1997년 재정균형법(BAlanced Budget Act)에 따라 새로운 위험도 상대가치를 개발하여, 2000년 1월 1일부터 자원기준 위험도 상대가치를 적용하고 있다. 자원 기준 위험도 상대가치 도출을 위해 미국에서는 진료과목별 의료사고 책임보험료 자료를 활용하였다. 먼저 진료과목별 보험료 자료를 이용해 진료과목별 위험도를 외과적 위험도(surgical risk factor)와 비외과적 위험도(non-surgical risk factor)로 나누어 산출하였다. 이렇게 구한 진료과목별 위험도와 진료과목별 시술 비율, 의사 업무량 상대가치 값(서비스별 위험도의 차이를 설명하기 위해 포함시킴)을 곱하여 각 행위별 위험도 상대가치 값을 산출하였다.
행위별 수가제는 의사에 대한 지불에서 가장 널리 사용되고 있는 방법으로, 미국이나 호주, 프랑스, 독일 등에서 사용되고 있다. 하지만 의사에 대한 지불에서 행위별 수가제가 항상 사용된 것은 아니다. 오히려 18세기 또는 19세기 유럽에서는 인두제, 건당 진료비제, 봉급제와 같은 정액제 방식이 통상적이었다. 왜냐하면 의료 서비스를 제공하도록 조직된 초기의 조직체들(길드, 우애조합, 노동조합, 동종 조합의 공제 조직)이 이러한 정액ㄱ제 방식을 선호하였기 때문이다. 그러나 진료비를 자비 부담하는 사람들은 행위별 수가로 지불하였다고 한다. 이후 사회보험 제도나 구가보건 서비스 제도(NHS)가 도입된 이후에도 초기에는 과거의 전통에 따라 인두제나 봉급제를 주로 사용하였다. 하지만 의사들이 조직화되고 이들의 영향력이 커짐에 다라 독일, 프랑스 등 일부 국가에서 행위별 수가제를 도입하게 되었다. 하지만 영국, 네덜란드, 스웨덴 등의 국가에서는 여전히 인두제나 봉급제를 기본적인 지불 방법으로 사용하고 있다.
우리나라나 일본과 같이 서양의학을 도입하여 새로이 의료 체계를 구성한 아시아권의 국가들은 서양의 초기 자비 부담 환자에 대한 지불 방식인 행위별 수가제를 자여느럽게 도입하게 되었다. 이러한 방식을 채택하게 된 것은 서양과는 달리 길드 같은 조직화된 구매자가 존재하지 않았기 때문이다. 의사들은 조직화되지 못한 개별 환자들을 대상으로 관행수가라는 표준화되지 않은 행위별 수가로 지불을 받았고, 이러한 관행은 의료보험이 도입된 이후에도 지속되어 행위별 수가제가 의사는 물론 병원에 대한 지불 방식으로도 사용되었다.
②포괄수가제(Case Payment)
포괄수가제는 행위별 보상과는 달리 여러 행위를 일정한 방식으로 묶어서 보상하는 제도이다. 이러한 포괄수가제의 기본 철학은 병원의 '생산물(product)' 정의와 관련이 있다. DRG를 설계한 페터는 개별 검사난 수술 처치, 투약 등 병원에서 일어나느 행위들을 병원의 생산물로 보지 않고 질식분만, 충수절제술, 수정체수술 등 질병의 치료 결과를 최종 생산물로 규정하엿다. 포괄수가제는 이러한 최종 생산물을 대상으로 보상하는 제도이며, 이러한 생산물을 만들기 위한 중간 산출물인 개별 행위들의 많고 적음은 고려하지 않는다. 행위별 수가제가 중간산출물에 대해 일일이 보상하는 제도인 반면, 포괄수가제는 최종 생산물인 치료 결과를 대상으로 보상하는 제도인 것이다.
병원 생산물에 대한 정의:

위와 같은 포괄수가제의 기본 개념은 의료 기관에게 효율성을 향상시킬 수 있는 동기를 부여할 수 있다는 점에서 매우 유용하다. 행위별 수가제하에서는 개별 행위들이 모두 다 보상되기 때문에 일정한 치료 결과를 얻기 위해 행위들을 적절히 조합하여 비용을 절감하려는 유인을 가지기 어렵다. 하지만 치료 결과에 대해 일정액을 보상하는 포괄수가제하에서는 일정 수준의 질을 유지하면서도 비용을 최소화할 수 있는 행위들의 조합을 찾게 된다. 사실 이러한 상황은 다른 산업에서는 일반화된 현상이다. 다른 산업에서 원가절감을 위해 노력하는 것은 가격이 최종 생산물을 대상으로 책정되기 때문이다. 의료서비스도 다른 산업과 마찬가지로 보상을 받아야 한다는 개념에서 포괄수가제가 출발하였다고 볼 수 있다. 포괄수가제의 한 형태인 일당수가제는 위와 같이 의료 기관의 효율성 향상을 위해 고안된 제도라기보다는 병원에 대한 지불을 간편하기 위해 자연발생적으로 생겨난 제도라고 할 수 있다. 18-19세기 유럽의 사회보험국가들은 병원에 대해 대부분 일당진료비 제도를 채택하였는데, 당시 병원들은 재워주고 격리하는 기능만 있었기 때문에 서비스 항목별로 보상하는 행위별 수가제는 생각할 수도 없었다. 일당수가제는 환자들의 특성이 유사하거나, 약간의 차이가 있더라도 자원 소모량에 따른 환자 구성이 모든 병원에 확률적으로 골고루 분포하는 경우 잘 적용될 수 있다. 하지만 환자별로 자원 소모가 다르고, 병원별로도 환자 구성이 다른 경우, 환자 특성을 고려하지 않는 일당수가제는 지불 정확성에 문제가 발생할 가능성이 높다. 또한 일당수가제의 특성상 재원일수를 늘려 의료 기관의 효율성을 떨어뜨리는 경향이 있어서 현재는 입원 건당 포괄수가제인 DRG 지불 제도로 대체되고 있다. 하지만 정신과 환자나 장기요양 환자의 경우에는 재원일수가 길고 치료 과정을 정형화하기 어려워서 현재도 일당수가제가 기본적인 지불 방식으로 사용되고 있다.
입원 건당 포괄수가제인 DRG 지불 제도는 1984년 미국 메디케어에서 급성기 입원환자에 대한 보상 방식으로 도입된 이후, DRG를 이용한 입원 건당 지불이나 혹은 예산 배정이 입원진료비 지불의 주된 방법으로 사용되고 있다. DRG를 이용한 총액 예산 배분도 병원이 지불받는 진료비가 DRG에 의해 결정되기 때문에 넓은 의미에서 DRG 지불 제도와 유사한 제도라고 할 수 있다. DRG를 이용한 입원 건당 지불이나 예산 배정은 DRG 지불 제도를 최초로 도입한 미국뿐 아니라, 유럽이나 호주에서도 일반화되고 있고, 일본, 싱가포르, 대만 등 DRG 혹은 이와 유사한 방식의 지불 제도를 도입하는 나라가 증가하고 있다. 우리나라와 유사한 사회보험 방식을 채택하고 있는 독일에서도 DRG 지불 제도가 전격 도입된 바 있다.
유럽 국가들의 DRG 도입 시기와 사용 목적:
국가 |
DRG 고입 시기 |
초기 도입 목적 |
2010년 현재 사용 목적 |
오스트리아 |
1997 |
예산 배정 |
예산 배정 및 기획 |
영국 |
1992 |
환자 분류 |
진료비 지불 |
에스토니아 |
2003 |
진료비 지불 |
진료비 지불 |
핀란드 |
1995 |
병원 활동 측정 및 벤치마킹 |
기획, 관리, 벤치마킹, 병원 청구 |
프랑스 |
1991 |
병원 활동 측정 |
진료비 지불 |
독일 |
2003 |
진료비 지불 |
진료비 지불 |
아일랜드 |
1992 |
예산 배정 |
예산 배정 |
네덜란드 |
2005 |
진료비 지불 |
진료비 지불 |
폴란드 |
2008 |
진료비 지불 |
진료비 지불 |
포르투갈 |
1984 |
병원 산출물 측정 |
예산 배정 |
스페인 |
1996 |
진료비 지불 |
진료비 지불, 벤치마킹 |
스웨덴 |
1995 |
진료비 지불 |
벤치마킹, 성과 측정 |
포괄수가제는 급성기 입원 부분에 한정되지 않고 통원수술, 장기요양 서비스, 재활 서비스, 병원외래 등으로 확대되었다. 미국 메디케어에서는 통원수술 활성화를 위해 1982년 통원수술센터를 대상으로 한 포괄수가제를 도입 하였고, 1998년에는 장기요양시설(Skilled Nursing Facilities, SNFs)을 대상으로 장기요양시설 포괄수가제(Prospective Payment System)를 도입하였다. 2000년 8월에는 병원외래에 대해 APC(Ambulatory Payment Classification)를 이용한 외래 포괄수가제를 도입하였고, 같은 해 10월에는 재가 서비스를 대상으로 Home Healthcare PPS(HH PPS)를 도입하였다. 2002년 1월부터는 입원재활기관(Inpatient Rehabilitaion Facility, IRF)을 대상으로, 같은 해 10월에는 장기요양병원(Long Term Care Hospital, LTCH)을 대상으로 포괄수가 제도를 도입하였다. 이로서 미국 메디케어에서는 행위별 수가로 보상하는 의사 서비스를 제외한, 거의 모든 유형의 의료 서비스가 포괄수가제의 적용을 받게 되었다.
급성기 입원 이외 분야에 대한 포괄수가제 확대와 더불어 각 분야별로 이루어지는 단편적인 포괄수가제가 분야 간 환자 이동을 초래하여 전체적인 효율성 향상을 저해할 것이라는 비판이 제기되었다. 예를 들어 급성기 부문에 포괄수가제가 도입된 이후 장기요양시설, 장기요양병원, 재가 서비스 등 급성기후 진료(post-acute care)가 증가하여 전체적인의료비 절감을 달성하지 못했다는 비판이 있다. 또한 외래로의 비용 전이에 대한 지적도 있다. 이러한 문제들을 해결하기 위해 여러 분야의 진료를 합쳐서 함께 지불하는 묶음지불(bundled payment)에 대한 논의가 시작되었다. 가장 이상적인 형태는 질병의 시작에서 치료가 완료되는 시점까지를 함께 포함하는 에피소드 단위의 포괄적 지불이지만, 에피소드를 정의하는 것이 어려워서 우선 다양한 분야로 나누어져 있는 급성기 후 진료부터 통합하려는 시도가 이루어지고 있고, 향후 급성기 병원 진료와 의사 서비스를 단계적으로 통합하기 위한 논의가 진행되고 있다.
③인두제(Capitation)
인두제는 일정 기간(주로 1년) 의료 기관에 등록한 1인당 정액을 지불하는 제도이다. 따라서 인두제 정액에는 일정 기간 동안 가입자에게 제공하는 모든 서비스의 평균 비용이 포함되어 있다. 이것은 비용 발생의 위험이 가입자와 제공자 사이에서 분산되는 것을 전제한다. 즉 확률적으로 한 제공자가 담당하는 가입자의 일부만이 서비스를 이용하고, 서비스가 필요한 여러 가입자는 여러 제공자에게 골고루 분산되는 경우, 모든 제공자는 서비스를 제공할 확률이 평균 부근에 분포하게 된다. 하지만 이러한 이상적인 상황은 발생하지 않기 때문에 등록자의 특성(나이, 성, 거주 지역 등)에 따라 다른 비용을 지불하는 방법이 일반적으로 사용되고 있다.
역사적으로 인두제는 의사를 보유하는 수많은 길드나 르네상스 이후의 근로자를 위하여 조직된 수많은 복지 조직에서 채택되었다고 한다. 이런 조직들은 회원들의 회비로 운영되었고, 의사에게 1인당 연간 비용으로 의료비를 지불하는 대신 제공하는 서비스는 제한이 없도록 하였다. 참여 의사는 다른 지불 방법이 그다지 이윤이 나지 않기 때문에 인두제를 받아들이게 되었다.
19세기 후반 유럽의 도시 지역에서는 일반의 사이에 경쟁이 치열하여 의사가 복지 조직과 인두제로 계약을 맺는다는 것은 예측 가능한 최소 수입을 보장받는 길이었다. 그리고 인두제로 계약을 하더라도 대부분은 길드나 복지 조직에 속하지 않는 환자들을 진료하여 별도의 수입을 올릴 수 있었다. 이로 인해 일차진료를 담당하는 일반의들에게 인두제는 별다른 거부감이 없이 받아들여졌다. 이러한 역사적 배경으로 인해 국가보건 서비스 제도(NHS)나 의료보험이 도입된 이후에도 일차진료의를 위한 지불보상 방식으로 인두제가 널리 채택되었다.
인두제 방식은 일차진료의뿐 아니라 병원이나 제공자들의 연합(네트워크)를 대상으로도 적용될 수 있다. 예를 들어 미국의 관리의료(managed care)에서는 민간보험 혹은 메디케어, 메디케이드가 병원 혹은 제공자 연합과 계약하여 일차진료뿐 아니라 병원 서비스를 포함한 포괄적 서비스를 제공하고 인두제 방식으로 보상하는 방식이 널리 사용되고 있다. 이 경우 제공자 연합은 효율성 향상을 위해 일차, 이차, 삼차의료 서비스를 적절히 배치하여 내부적의뢰 체계를 구축한다. 이 경우 일차진료의는 이차나 삼차의료에 대한 문지기(gate keeper)역할을 하게 된다.
이처럼 포괄적 의료 서비스를 대상으로 인두제가 실시될 경우 환자들의 위험(risk)을 적절하게 보정해 주는 것이 매우 중요하다. 위험 보정이 부적절할 경우 의료 서비스를 많이 이용할 것으로 예상되는 고위험 환자들의 등록이 거부되거나, 부적절한 보상으로 의료의 질이 하락할 가능성이 있다. 이 때문에 성, 연령, 거주 지역 등 전통적인 방식의 위험도 보정(risk adjustment)뿐 아니라, 진단 정보를 활용한 보다 체계적인 위험도 보정 방법이 개발되었는데, 미국 메디케어에서 사용되는 CMS-HCC(Hierarchial Condition Category)가 대표적인 예라고 할 수 있다.
④총액예산제(Global Budget)
총액예산제는 일정 기간 제공된 서비스나 물적 자원의 비용을 모두 포함하는 전체 액수를 기관에 보상하는 방식이다. 이 제도는 주로 병원에 대한 보상 방식으로 사용되었지만, 독일에서와 같이 일차진료의에 대한 연간 총진료비를 일괄적으로 지불하는 '총액계약제'형태도 있다. 그리고 미국의 지속 가능 성장률(Sustainable Gro wth Rate, SGR)을 이용한 진료비 목표 관리제와 같이 진료비 총액을 관리하는 기전으로도 사용이 되고 있다. 이처럼 총액예산제가 총진료비를 관리하는 제도로 사용될 경우에는 정해진 총액을 개별 제공자에게 배분하는 별도의 지불 제도가 필요한데, 행위별 수가제, 포괄수가제, 인두제 등 다양한 방식이 총액을 배분하는 기전으로 활용되고 있다.
총액예산제가 실행되기 위해서는 제공자의 투입이나 산출이 충분히 예측할 수 있을 정도로 안정되어 있어야 한다. 예를 들어 새로운 제공자가 다수 진입하거나 질적으로 완전히 새로운 수요가 급증하는 경우 예산제를 적용하기 어렵다. 하지만 이 제도는 행정적으로 간편할 뿐 아니라, 의료비를 절감하려는 강력한 인센티브를 부여할 수 있다는 점 때문에 많은 국가에서 관심을 보이고 있다.
예산 규모의 결정은 보통 투입이나 산출을 기초로 한다. 투입을 기초로 하는 경우 예산은 제공자의 경험적 비용이 근거가 되고, 여기에는 특정 시기의 실제 비용이나 비슷한 제공자들의 평균 비용 등이 활용된다. 한편 산출에 기초한 예산은 제공자의 업무를 근거로 한다. 이때 업무란 주로 치료한(혹은 치료할) 환자의 종류와 수를 말하는데, 최근에는 이를 합리적으로 평가하기 위해 DRG나 이와 유사한 환자 분류 체계를 이요하는 것이 보편적이다. DRG를 이용해서 산출물을 평가하고 이에 근거해서 예산을 책정하는 것은 이전의 성과를 근거로 진료비 총액이 사전에 결정된다는 점에서 진료한 입원환자 수에 따라 진료비 총액이 변동될 수 있는 DRG 지불 제도와는 차이가 있다. 하지만 입원환자 수가 증가할 경우 당해 연도에는 손해를 볼 수 있지만 다음 연도의 예산이 증액되기 때문에, 시차의 차이는 있지만 입원 건별로 보상받는 진료비가 달라진다는 점에서는 유사한 측면이 있다.
미국 메디케어에서는 의사 진료비 보상 방식으로 RBRVS에 기반한 행위별 수가제를 도입하면서, 동시에 진료비 총액을 관리할 수 있는 진료비 목표 관리제를 도입하였다. 이 제도에서는 SGR을 이용해서 매년 목표 진료비가 설정되고, 실제 진료비가 목표 진료비를 초과할 경우 차년도 환산 지수를 조정하여 총액을 관리하게 되어 있다. 이처럼 서비스 제공량 증가와 연계하여 환산 지수를 조정하면, 서비스 제공량의 과다한 증가를 막을 수 있다는 장점이 있다. 하지만 SGR을 통한 환산 지수의 산정은 전체 진료량의 증대를 가져올 수 있으며, 진료량의 증가는 다시 환산 지수의 인하를 가져오게 되는 악순환이 발생할 소지가 있다. 실제로 SGR 방식을 사용하느 미국의 경우, 2000년 이후부터 실제 지출이 SGR 목표치를 초과하였다. 이에 따라 SGR하에서 2006년 환산 지수는 4.3% 감소해야 하는 것으로 나타났으며, 향후 5년간도 환산지수가 낮아져야 하는 것으로 나타났다. 하지만 의회의 결정에 따라 환산 지수의 인하는 이루어지지 않았고 매년 0.2~1.7% 정도 증가한 수준에서 결정되었다.
위와 같은 문제를 해결하기 위해 미국에서는 서비스 제공량에 대한 통제 기전을 검토하고 있다. 총액 억제가 바로 서비스 제공량 감소로 이어지지 않기 때문에, 총액 규제와 함께 서비스 제공량 감소를 위한 별도의 기전을 고민하고 있는 것이다. 부문별 총액 예산을 도입한 대만의 경우도 이러한 문제 때문에 포괄수가제나 인두제와 같이 서비스 제공량을 감소시킬 수 있는 별도의 기전 도입을 추진하고 있다.
⑤성과에 따른 지불
최근 의료의 질과 지출한 돈의 가치에 대한 관심이 증가하면서, 성과에 따른 지불이 의료 제공자나 환자에 대한 새로운 지불 방식으로 각광을 받고 있다. 현재 P4P에 대한 국제적으로 합의된 정의는 없고 아래표와 같이 다양하게 정의하고 있다.
P4P의 정의:
조직 |
P4P 정의 |
AHRQ |
체계적인 질 평가에 근거해 좋은 성과에 더 많이 지불하는 것 |
CMS |
질 향상과 환자 중심의 고품질 진료를 권장하기 위해 지불 방법이나 인센티브를 활용하는 것 |
RAND |
의료의 질이나 효율성 측면에서 특정 성과 기대치에 부합하는 공급자(의사, 의원 혹은 병원)에게
보상함으로써 질 향상을 촉진하는 일반적 전략 |
World Bank |
인센티브 지불을 통해 보건의료 시스템의 성과를 향상시키려는 다양한 기전 |
USAID |
긍정적 건강 결과 달성을 보상하기 위해 인센티브(이란적으로 재정적인)를 도입하는 것 |
Center for Global Develoopment |
측정 가능한 행동을 하거나 사전에 결정된 성과 목표를 달성할 경우
금전적 혹은 물질적 보상을 하는 것 |
P4P 프로그램의 기본 체계는 측정(질 측정, 효율성 측정), 보상의 근거, 보상으로 이루어져 있다. 질 측정은 일반적으로 구조, 과정, 결과의 패러다임에 따라 이루어지고, 효율성 측정은 비용에 초점을 맞추고 있다. 보상의 근거는 절대수준, 수준의 변화, 상대적 순위 등이 있다. 절대수준은 예방접종률 80% 달성 등 목표치에 도달하였는지가 보상의 근거가 되는 거싱고, 수준의 변화는 시간 경과별로 어떻게 달라졌는지 시간 경과에 따른 측정치 변화에 근거하여 보상을 하는 것이다. 상대적 순위는 개별 제공자들의 상대적 순위가 보상의의 근거가 되는 것으로, 모든 제공자에게 영향을 미치는 무작위 변위가 통제된다는 점에서 융요하다. 보상은 금전적 보상뿐 아니라, 비금전적 보상(제공자의 순위 공개 등)도 있고 두 가지를 함께 사용할 수도 있다.
영국과 미국을 포함하여 P4P 프로그램은 OECD 19개 국가에서 실시 중인 것으로 보고되었고, 포함된 영역도 일차진료의, 전문의, 병원 등으로 다양하였다. 이처럼 P4P 프로그램이 광범위하게 도입되어 사용되고 있지만, 이 프로그램이 의료의 질이나 비용에 미치는 영향에 대해서는 불명확한 점이 여전히 남아 있다. 이는 P4P 프로그램이 다른 개혁 조치와 함께 시행되는 경우가 많아 이 프로그램의 효과를 분리하여 평가하기 어려웠기 때문이다. 또한 대조군을 설정하지 못했기 때문에 이 프로그램으로 인해 보건의료의 질이 증가하였는지에 대한 명확한 결론을 내리지 못하였다. P4P의 영향을 제한하고 있는 또 다른 요인은 인센티브의 규모가 너무 작다는 것이다. 지급하는 인센티브는 15%인 영국만 제외하면 대개 5% 이하로, 일차진료 부문에서 벨기에 2%, 폴란드 5%이고, 전문진료 부문에서 폴란드 5%, 병원 부문에서 벨기에 0.5%, 룩셈부르크 1.4%의 인센티브를 지불하고 있다. 하지만 이러한 제한점에도 불구하고 P4P가 의료의 질 향상을 유도하고, 가치 기반 구매(value-based purchasing)를 촉진한다는 점에서 OECD 국가들뿐 아니라 르완다 같은 저개발 국가에서도 P4P 프로그램의 도입이 시도되고 있다.
<사례1> 연국 QOF(Quality and Outcomes Framework) 사업
세계 최대의 P4P 프로그램인 영국의 QOF(Quality and Outcomes Framework)는 2004년에 일반의(General Practitioner, GP)를 대상으로 한 자발적 인센티브 지불 프로그램으로 도입되었다. QOF는 임상, 조직, 환자 경험, 부가서비스 등 네 가지 주요 영역(domains)을 구분하고 각 영역별로 일반의가 달성해야 할 과정 및 결과지표들을 규정한다. 현재 146개 지표가 정의되어 있고 이 지표의 의해 1,000점의 점수를 부여한다. 이 점수는 환산 지수를 이용해서 금전적 인센티브로 환산되는데, 1점이 126.77파운드로 계산된다. 예를 들어 천식에 대한 질 지표는 과거 15개월 동안 천식평가(asthma review)를 받은 천식환자의 분율로 정의되는데, 이 분율이 25% 미만이면, 점수를 부여하지 않고, 70% 이상이면 최대 점수인 20점을 부여한다. 25%(최저 기준)와 70%(최대 기준) 사이에는 천식평가분율이 증가하면 부여되는 점수도 직선적으로 증가한다.
QOF 프로그램에는 거의 모든 일반의들이 참여하였고, 각 일반의들이 달성한 점수도 기대한 것보다 훨씬 더 높았다. 2004-2005년에 일반의들이 획득한 중간 점수는 1,003점이었는데 이는 이용 가능한 1,050점의 95.5%에 달하는 것이었다. QOf가 시작될 때 75% 정도를 기대하였는데 이보다는 훨씬 더 높은 수치를 보인 것이다. 이에 따라 일반의의 수입도 평균 23.000파운드 증가하였다. 이러한 재정지출 증가로 인해 최저 기준이 모두 증가되었고, 일부에서는 최대 기준도 증가되었다고 한다.
대조군이 없었기 때문에 QOF로 인해 보건의료의 질이 향상되었는지는 판단하기 어렵다. 캠벨 등(Campbell, et al, 2009)은 QOf 사업 전후를 비교하여, 천식이나 당뇨에서는 초기에 의료의 질이 증가하였지만, 심장질환에서는 그렇지 않았다고 분석하였다 또한 초기와는 달리 2007년에는 개선율이 둔화되었다고 분석하였다.
<사례 2> 미국 PGP(Physician Group Practice)시범 사업
미국도 영국과 마찬가지로 여러 P4P 시범 사업을 진행하고 있다. 이 중 CMS(Centers for medicare & Medicaid Services)가 진행하고 있는 PGP 시범 사업은 질 평가 척도뿐만 아니라 효율성 평가 척도를 포함하고 있다는 점에서 독특하다. 질 향상을 위해 시범 사업에 참여하는 PGP는 영국과 마찬가지로 미리 정해진 목표를 달성하거나 초기 연도에 비해 10% 이상의 개선을 요구받았다. 또한 효율성 향상을 위해 대조군에 비해 2% 이상의 지출 절감을 달성한 PGP는 절감액의 80%를 인센티브로 받을 수 이도록 하였다. 절감액은 환자 구성을 보정한 상태에서 시범 사업 참여 PGP가 참여하였고 초기 평가 결과 모든 그룹이 10개의 당뇨 질 지표중 7개에서 성과 목표를 달성하는 등 긍정적인 결과를 보인 것으로 보고되고 있다. 대조군에 비해 2% 이상의 지출 절감을 달성한 그룹은 10개의 PGP 중 2개였다고 한다.
P4P 프로그램에 대한 관심의 증가와 더불어 이로 인한 부작용에 대한 우려도 제기되고 있다. 예를 들어 성과 기반 지불 방식이 이미 성과가 높은 기관에 추가 보상을 제공함으로써 보건의료 체계 내 불평등이 증가할 가능성이 높고, P4P로 인해 중증 환자 회피 현상이 발생할 수도 있다. 보다 근본적으로는 P4P 프로그램만으로는 의료 제공의 효율성을 향상시키는 데 한계가 있다는 점이다. 예를 들어 행위별 수가제하에서 의사들은 여전히 고가의 치료 서비스에 치중할 수밖에 없기 때문에, 예방적 진료를 하거나 환자를 포괄적으로 관리하려는 유인을 가지기 어렵기 때문이다. 고가의 치료 서비스 제공에 따른 이익을 상쇄할 수 있을 정도의 인센티브를 지불하는 것은 사실상 불가능하다. 호주의 경우도 진료비 지불이 일회성 진료에 맞추어져 있기 때문에 P4P 프로그램 도입에도 불구하고 만성질환자의 지속적 관리에는 한계가 있다는 비판이 제기되고 있다. 이에 따라 과잉 상태의 인센티브 프로그램을 통합하여 영국식 의료의 질, 결과 평가 체계(Quality and Outcome Framework, QOF)를 검토해야 한다는 주장이 제기되고 있다.
3. 우리나라 건강보험수가 제도의 현황과 문제점
우리나라는 일부 입원환자를 대상으로 실시하고 있는 포괄수가제를 제외하면, 입원과 외래 모두 행위별 수가제에 의존하고 있다. 우리나라에서 사용하고 있는 행위별 수가의 뿌리는 1977년 의료보험 수가 책정 당시로 거슬러 올라간다. 당시 수가 구조는 일본의 수가 구조를 따오고, 수가 수준은 9개 병원의사를 대상으로 실시한 설문조사와 관행수가를 참고하여 결정하였다. 의료 보험을 급하게 도입하다 보니 수가 구조나 수가 수준에 대한 충분한 검토 없이 지불 제도가 설계되었던 것이다. 특히 수가 수준은 당시 관행 수가의 45(병원 측 주장)-75%(정부 공식 발표) 수준으로 보험수가를 결정하여 이후 저수가 논란이 지속되고 있고, 행위 간 상대가치도 불완전하여 이후 진료과 간 수입불균형을 초래하였다.
의료보험 도입 초기에는 의료보험 환자가 소수여서 이러한 왜곡이 큰 문제가 되지 않았지만, 1988년 전국민의료보험 도입으로 이러한 왜곡된 구조가 의료 기관의 수입과 진료 행태에 큰 영향을 미치게 되었다. 이에 따른 문제점을 해결하기 위해 자원 기준 상대가치 체계(Resource Based Relative Value Scale, RBRVS)에 기반한 수가 개편안이 2001년에 도입되었지만, 도입 자체가 불완전하여 건강보험 수가가 초기부터 안고 있던 구조적인 문제점들을 해결하지 못하였다. 수가 구조에 해당하는 행위분류 체계를 개편하지 못하였을 뿐 아니라, 진료과 간 수가 조정에도 실패한 것이다. 이후 2008년에 상대가치가 일차 개정되었지만, 여전히 진료과 간 수가 조정을 하지 못하였고 수가 구조도 개선하지 못하였다.
RBRVS 도입과 함께 수가계약제가 도입되면서 행위수가에 대해 매년 보험공단과 의료계가 수가 수준을 결정하는 환산 지수를 계약하게 되었다. 하지만 지금까지 한 해를 제외하면 매년 계약을 타결하지 못해 정부가 일방적으로 환산 지수를 결정하는 파행을 겪어야 했다. 수가 수준에 대한 논란의 중심에는 비급여 수입이 있다. 급여수가 인상률이 물가인상률을 상회하였던 것은 사실이지만, 처음부터 보험수가가 관행수가에 훨씬 못 미치는 수준에서 결정되었기 때문에 현재의 급여수가는 해당 서비스를 산출하기 위해 투입하는 비용ㅇ, 즉 원가에 미치치 못하는 것으로 조사되었다. 이에 따라 의료 기관들은 급여 부분에서 보상받지 못하는 비용을 비급여 부분으로 이전하여 손해를 벌충하는 구조를 가지게 되었다. 즉 급여와 비급여 수입을 모두 합치면 의료 기관들은 전체적으로 손해를 보지 않는 상황인 것이다. 이에 따라 보험공단에서는 급여와 비급여의 수입 및 비용을 모두 합한, 소위 '경영수지 기준 환산 지수'를 주장하고 있고, 의료 제공자는 급여 부분의 수입과 비용만을 따지는, 소위 '원가 기준 환산 지수'를 주장하고 있다. 급여 부분만을 따질경우 환산 지수를 대폭 인상해야 한다는 결론에 도달하게 된지만, 전체 경영수지를 따질 경우 반대로 환산 지수를 인하해야 한다는 결론이 도출되기 때문에, 보험자와 의료 제공자 간 합리적인 계약은 처음부터 기대할 수 없는 것이었다. 어떤 입장이 옳은가에 대해서는 논란이 있을 수 있지만, 문제는 비급여 영영이 특정 진료 영역 또는 진료과에 집중되어 있기 때문에, 진료과 간 수입 불균형과 심각한 진료 형태 왜곡을 초래하고 있다는 것이다. 특히 그여 부분에는 대부분의 필수의료가 포함되어 있기 때문에, 필수의료 서비스 제공에 심각한 차질이 발생할 가능성도 제기되고 있다. 이에 따라 최근 흉부외과, 신경외과, 외과 등 일부 진료과에 대해 수가를 최대 100%까지 인상해 주는 특단의 조치가 취해졌지만, 이러한 조치는 급여-비급여의 수입 및 비용 불균형이라는 근본적인 문제가 해결되지 않은 이상, 행위 상대가치의 구조적 왜곡을 더욱더 심화시키는 방향으로 작용할 수 있다.
의료 행위뿐 아니라 약품이나 치료 재료에 대해서도 수만 가지 항목별로 별도 보상하고 있기 때문에 약품이나 치료 재료의 과다 사용과 고가화를 부추기고 있다. 특히 약품에 대해서는 사소한 약품에 이르기까지 항목별로 보상하고 있기 때문에, 약제비가 10조 원을 넘어서서 전체 건강보험 진료비의 30%에 육박하고 있다. 건강보험 치료 재료비는 약제비만큼 급격하게 증가하지는 않았지만, 임의 비급여되는 치료 재료가 많아서 환자가 직접 부담하는 치료 재료비를 합할 경우 상당한 금액에 이를 것으로 추정된다. 또한 1999년과 2001년에 각각 도입된 실거래가 상환 제도는 저가 약품이나 치료 재료의 구매 동기를 없애서 약품이나 치료 재료의 고가화 경향을 가속화하고, 약이나 재료를 고가에 구입한 병원이나 의사에게 리베이트를 제공하는 음성적 관행을 조장하였다는 비판을 받고 있다. 이에 따라 2010년부터 약을 저가에 구입할 경우 저가 구입에 따른 차액 중 일부를 요양기관에게 지불하는 시장형 실거래가를 도입하였지만 제약협회 등의 반발로 인해 제도 정착에 어려움을 겪고 있다.
우리나라 건강보험수가 제도가 안고 있는 위와 같은 구조적인 문제점들은 상대가치나 환산 지수의 부분적인 조정을 통해서는 해결이 불가능하다. 의료계가 원하는 수준의 수가 조정도 현재와 같은 구조에서는 현실성이 떨어진다. 현재와 같은 수가 구조를 유지한 상태에서 수가 수준을 일괄 인상할 경우, 진료과 간 불균형이 더욱더 심화될 뿐만 아니라 통제할 수 없는 의료비 증가를 초래하여 건강보험의 지속 가능성을위협할 가능성이 높다. 의료비 증가를 관리할 수 있는 범위 내로 통제하기 위해 수가 수준 조정과 지불 제도 개혁을 통한 지출 구조의 합리화를 동시에 추진할 필요가 있다. 현재 문제시되고 있는 불완전한 급여 범위도 개별 항목별로 범위를 넓히기보다는 지불 제도 개혁을 통해 급여 범위를 일괄적으로 확대하는 것이 훨씬 더 효율적이다. 이러한 일괄 해결이 가능하기 위해서는 의료 제공자와 보험자, 국민(소비자)이 참여하는 사회적 합의가 이루어져야 한다. 보험자는 의료 제공자에게 급여 수가 인상을 양보하고, 의료계는 보험자에게 의료비 관리가 가능한 지불 방식을 양보하는 대타협이 이루어질 필요가 있다. 수가 인상에 따른 재원 마련을 위해 보험료를 인상하는 대신, 급여 범위 확대를 통해 의료 이용에 따른 소비자의 부담을 감소시킬 필요가 있다. 이러한 이해관계자들의 합의를 통해 의료 제공자는 국민들에게 양질의 의료 서비스를 제공하고, 국민들은 의료 제공자를 신뢰할 수 있는 환경이 마련될 수 있을 것이다.
4.지불 제도 개편 방향
지불 제도 개편은 크게 보아 지불 방식의 변경과 지불 수준, 즉 수가 수준의 조정으로 나누어 볼 수 있다. 또한 지불 제도의 개편은 의료 환경의 개선과 밀접한 관련이 있다. 따라서 지불 제도 개편 방향을 세 가지로 나누어서 살펴보고자 한다.
①지불 방식의 변경
지불 방식 변경은 병원/의원, 입원/외래 등 각 영역별로 적합한 지불 방식을 고안하여 도입하는 진료 영역별 접근 방법과, 국가 혹은 개인의 총 의료비에 상한을 두는 형태의 전체적인 접근 방법과, 국가 혹은 개인의 총 의료비에 상한을 두는 형태의 전체적인 접근 방법으로 나누어 볼 수 있다. 진료 영역별 접근 방법의 예로는 병원 입원 부문에 대한 DRG 지불 제도 도입이나, 의원외래에 대한 인두제 도입 등이 그 에가 될 수 있다. 전체적인 접근 방법으로는 독일의 예와 같이 의사 서비스에 대한 총액계약제나 미국 HMO의 포괄적 인두제 등이 그 예라고 할 수 있다. 진료 영역별 접근 방법은 상대적으로 도입이 용이하지만 부문 간 이용 이전(cost shift)으로 인해 비용절감 효과가 제한적일 수 있다. 반면 전체적인 접근 방법은 부문 간 비용이전으로 인한 부작용은 적지만, 의료 제공 체계의 변화 등 의료 환경의 변화가 선행되어야 하고, 영역별 지불 방식 개편과 동반되지 않을 경우 내적 불균형을 초래할 수 있다. 예를 들어 미국의 SRG(sustainable growth rate)을 이용한 진료비 목표 관리제는 부문별로 서비스 제공량 증가가 다름에도 불구하고 획일적인 환산 지수 인하를 적용하여, 급증하는 진단 검사로 인해 주요 수술의 수가가 내려가는 등 불합리한 결과를 초래하였다. 따라서 전체적인 접근 방법은 우리나라에 단기적으로 적용하기 어려운 방안이라는 것이 필자의 생각이다.
우리나라에서 적용 가능한 지불 방식으로 병원 입원의 경우 포괄수가제를, 일차 의료 기관 외래의 경우에는 인두제를 우선적으로 검토해 볼 수 있다. 하지만 민간 의료 기관이 많고, 행위별 수가제에 익숙한 우리나라의 의료 환경을 고려할 경우, 행위별 수가제도 일정 부분 자기 역할을 할 수밖에 없을 것이다. 특히 포괄수가제나 인두제가 도입되더라도 의료의 질과 밀접하게 관련이 되어 있는 일부 서비스들은 행위별 수가제를 유지하여 서비스 제공을 유도하는 것이 바람직할 수도 있다. 또한 환자별로 사용빈도의 차이가 큰 고가 서비스에 대해서는 행위별 수가제를 유지하여, 지불 정확성을 제고하는 것도 포괄수가제나 인두제의 원활한 운영을 위한 절충 방안이 될 수 있을 것이다. 즉 현재는 행위별 수가제, 포괄수가제, 인두제를 적절하게 혼합하여 각 지불제도의 장점을 활용하는 실용적인 접근을 할 필요가 있다.
이러한 접근 방법의 예로 현재 일산공단병원을 대상으로 시범 사업을 하고 있는 '신포괄수가제'를 들 수 있다. 신포괄수가제는 기존의 DRG 지불 제도와는 달리 재원일수에 따라 보상 금액이 달라지는 일당수가제 요소와 행위별 별도 보상 기전을 가지고 있다. 행위별 별도 보상을 받는 항목은 고가 서비스(단가 10만원 이상)와 의사 행위의 성격이 강한 수술이나 내시경시술 등이다. 또한 정신과 약제와 같이 의료의 질에 민감하게 영향을 미치는 항목도 행위별로 별도 보상하고 있다. 이러한 행위별 보상은 지불 정확성 제고뿐 아니라 소비자의 선택권 보장이라는 측면에서 긍정적인 효과를 보일 것으로 기대된다. 하지만 고가 서비스가 행위별로 별도 보상될 경우 남용의 여지가 있고, 이들이 대체하는 서비스에 대한 이중 보상 문제가 발생할 가능성이 있기 때문에 고가 서비스에 대해 전액을 보상하지 않고 80%만 보상하고 나머지 20%는 포괄수가에 포함시켜 보상하는 방안을 채택하고 있다.
일차 의료 기관 외래에 적용되는 인두제도 덴마크처럼 등록 환자 1인당 정액으로 보상되는 인두제 적용 부문뿐만 아니라 행위별 수가 적용 부문과 인센티브 부문, 특별 추가 지급 부문 등으로 나누어서 지불을 할 수 있을 것이다. 이와 같은 혼합형 지불 방식은 진료의 지속성과 포괄성을 유지하면서도, 지불정확성을 제고하고 양질의 서비스를 제공하는 유인이 될 수 있을 것이다.
일차 의료 기관 외래와는 달리 인두제 적용이 어려운 이, 삼차병원의 외래에 대해서는 방문당 포괄수가제 도입을 검토할 수 잇다. 의료 전달 체계의 개선을 통해 병원의 기능이 입원 중심으로 변화한다면 입원과 외래를 묶어서 보상하는 에피소드 별 포괄수가제 도입도 검토할 수 있을 것이다.
②지불 수준의 조정
지불 제도 개편이 성공하기 위해서는 적정 수가 보상이 필수적이다. 하지만 적정 수가에 대한 관점이 다르기 때문에 이에 대한 사회적 합의가 필요하다. 의료계는 현재 병원에서 발생하는 '실재 원가'에 적정 이윤을 더하여 수가가 산출되기를 희망한다. 하지만 보험자는 현재 의료 기관이 보이는 비효율성이 제거된 상태에서 산출된 '적정 원가' 보상을 주장하고 있고, 적정 이윤에 대해서도 부정적인 입장이다. 두 관점 모두 나름대로 타당성을 지니지만, 먼저 '실제 원가' 보상을 지향하고 이어서 '적정 원가' 보상을 추구하는 단계적 접근이 합리적이라고 판단된다. 현재 공급 과잉으로 인한 비효율성이 존재한다는 것을 인정하더라도, 실제 원가 미만의 수가 지불은 손해를 보충하기 위한 또 다른 왜곡을 초래하기 때문에 득보다는 실이 클 수 있다. 따라서 적정 원가에 근거한 수가가 도입되기 위해서는 적정 원가가 무리 없이 받아들여질 수 있는 환경의 조성이 선행되어야 한다. 적정 이윤에 대해서도 외국과는 달리 자본 투자를 민간 기관에서 담당하고 있기 때문에 '자본비용'에 해당하는 부분에 대해서는 이윤을 보장해 줄 필요가 있다. 자본비용이 보상되지 않을 경우, 시간 경과에 따라 병원 자산이 실질적으로 줄어들게 되어서 재투자가 불가능해진다. 예를 들어 병원이 10년 전에 투자한 100억 원을 10년 후에 감가상각비 등으로 회수하더라도, 통화 가치 하락으로 10년 전과 동일한 투자를 하지는 못할 수 있기 때문이다.
원가 및 적정 이윤에 근거한 급여 수가 보상이 사회적으로 합의된다고 하더라도, 이것이 현실화되기 위해서는 비급여 부분에 대한 관리가 필요하다. 앞서 설명한 것처럼 낮은 급여 수가를 비급여에서 발생하는 초과 수익으로 보충하는 구조를 가지고 있는 상태에서, 비급여 부분에 대한 관리 없이 급여수가를 인상할 경우, 의료 기관이 과다한 이윤을 취할 가능성이 높다. 따라서 급여 수가 인상은 급여 확대를 통한 비급여 부분에 대한 관리 없이 급여수가를 인상할 경우, 의료 기관이 과다한 이윤을 취할 가능성이 높다. 따라서 급여 수가 인상은 급여 확대를 통한 비급여 부분의 축소와 비급여 진료비에 대한 관리 기전의 마련과 연계되어 시행될 필요가 있다. 비급여 진료비에 대한 관리 기전의 마련과 연계되어 시행될 필요가 있다. 비급여 진료비에 대한 관리는 국가에 의한 지접적인 가격 통제보다는 시장 가전을 이용한 가겨 경쟁을 이용하는 것이 바람직하다. 지금까지 비급여 서비스는 표준화가 이루어지지 못하였고, 서비스의 지링나 진료 결과(outcome)에 대한 정보가 부재하였던 것이 사실이다. 따라서 비급여 서비스를 표준화하고, 가격과 결과에 대한 정보 공개를 통해 소비자가 비용 - 효과적인 서비스를 선택하도록 유도한다면, 가격 적정화가 이루어질 수 있을 것으로 판단된다. 이러한 방식으로 비급여 부분을 관리한다면, 급여 수가 인상에 다른 의료비 증가를 비급여 진료비 감소로 완충할 수 있을 것이다.
적정 수가를 책정하기 위해서는 객관적인 비용 자료의 확보가 필수적이다. 지금까지 환산 지수나 상대가치 연구를 위한 수차례의 의료 기관 조사가 있었지만, 의사 인건비나 비급여와 관련된 객관적 자료 확보가 이루어지지 못하였고, 조사 자체도 일회성에 그쳐서 조사 때마다 결과에 큰 차이를 보였다. 이런 상황을 개선하기 위해서는 대표성이 높은 의료 기관을 연구 기관으로 선정하여 비용 자료를 지속적으로 수집할 필요가 있다. 이러한 지속적인 자료 수집을 통해 수가 수준에 대한 보험자와 의료계의 해묵은 논쟁을 종식시킬 필요가 있다.
③의료 환경의 개선
우리나라의 의료 환경은 행위별 수가제에 의존할 수밖에 없는 상황이지만, 최근의 보험 재정 위기나 급속한 의료비 증가, 단일 보험자 출현 등은 포괄수가제, 인두제, 총액계약제 등 비용절감형 지불 제도 도입에 무게를 싣고 있는 상황이다. 하지만 아직까지는 행위별 수가제에 유리한 환경이 조성되어 있다.
이처럼 행위별 수가제를 지속시키는 의료 환경의 개선이 없이 지불 제도를 급격하게 변경할 경우, 의료에 대한 접근성과 의료의 질을 저하시키는 부작용이 초래될 수 있다. 이러한 부작용을 막기 위해서는 지불 제도 개편에 유리한 환경을 조성하고, 단계적으로 지불 제도를 개편해 가는 접근법을 취할 필요가 있다.
하지만 지불 제도 개편을 위해 의료 환경의 개선이 반드시 선행되어야 하는 것은 아니다. 오히려 지불 제도 개편이 의료 환경의 개선을 촉진할 수도 있기 때문에, 지불 제도 개편과 의료 환경이 개선은 적절한 균형 관계를 유지하면서 동시에 추진할 사안이다. 예를 들어 급여 범위 확대와 지불 제도 개편을 동시에 추진하느 것이 부작용을 줄일 수 있는 방법이다. 현재와 같은 행위별 수가제하에서 급여 범위 확대는, 의료 제공자와 소비자의 도덕적 해이(Moral hazard)에 의한 보험재정 지출 증가를 초래할 수 있고, 급여 서비스의 상대적 손해를 비급여 서비스에서 보충해 온 의료 제공자의 저항에 부딪힐 가능성이 높다. 하지만 급여 범위 확대를 지불 제도 개편과 맞물려서 진행할 경우, 도덕적 해이로 인한 보험재정 증가를 막을 수 있고, 적정 수가 수준을 보장할 경우 의료 제공자의 반대도 크지 않을 수 있다. 따라서 급여 범위 확대가 지불 제도 개편에 유리한 환경을 조성할 수 있지만, 반대로 지불 제도 개편이 급여 확대를 불가피하게 만드는 요인으로 작용할 수 있다. 지불 제도 개편을 어렵게 만드는 요인들에 대한 개선 방향을 간략하게 살펴보면 아래와 같다.
⑴보험자와 의료 공급자 간의 신뢰 회복
상대가치 체계가 도입된 이후 한 번도 계약에 성공하지 못한 것에서도 나타났듯이, 서로 간 불신이 팽배한 상태에서는 어떠한 제도도 성공하기 어렵다. 신뢰 회복을 위해서는 관련 당사자들로 이루어진 협의기구를 상시화할 필요가 있다. 그리고 신뢰 회복의 관건은 정보의 공유에 있기 때문에, 보험자는 건강보험과 관련된 모든 정보를 의료 제공자들에게 공개하고, 의료 제공자도 의료 기관의 자료를 있는 그대로 공개할 수 있는 제도나 환경을 만들 필요가 있다.
⑵급여 범위 확대 및 보험재정 확충
불완전한 보험급여 범위는 행위별 수가제를 지속시키는 요인으로 작용하고 있다. 행위별 수가제가 사용될 수밖에 없는 비급여 부분이 전체 진료비의 40%에 육박하는 현실에서, 급여 부분에 다른 방식의 지불 제도를 도입하는 것은 쉽지 않다. 즉, 비급여 부분에 대한 통제 없이 다른 방식의 지불 제도로 급여 부분을 통제할 경우, 비급여 부분의 비정상적인 팽창을 가져올 수 있다. 불완전한 보험급여 범위는 우리나라 진료 행태를 왜곡시키는 주된 기전으로 작용하고 있다. 급여 부분은 상대적으로 낮은 가격이 매겨진 고정 행위별 수가제(ficed fee for service)인 반면, 비급여는 제약이 없는 행위별 수가제(unconstrained fee for service)방식을 취하고 있기 때문에 이미 비급여 부분이 비정상적으로 팽창되어 있는 상태이다. 따라서 포괄수가제나 인두제, 총액계약제 등 다른 방식의 지불 제도가 도입되기 위해서는 급여 범위를 확대해서 도입하거나, 적어도 비급여 부분을 통제할 수 있는 기전을 가지고 있어야 한다.
이처럼 지불 단위를 포괄화하는 방향으로 지불 제도 개편이 이루어지기 위해서는 급여 범위 확대가 필수적이다. 지불 제도 개편 측면에서 가장 시급한 급여 범위 확대는 기존의 급여 서비스와 대체적인 관계에 잇는 서비스에 대한 보험급여이다. 현재 보험재정 때문에 진료에 필수적인 서비스들이 상당수 비급여로 결정되고 있기 때문에, 급여 범위 확대의 일차 대상은 이러한 서비스가 되어야 한다.
급여 범위 확대는 보험재정 확충과 보험료 인상르 필요로 하기 때문에 현재의 저부담 - 저급여 구조를 적정 부담 - 적정 급여 구조로 전환하기 위한 사회적 합의가 필요하다. 우리나라는 다른 나라에 비해 보험료율이 낮아 급여범위를 확대하는 데 한계가 있을 수밖에 없었다. 하지만 지불 제도 개편을 위해서는 급여 범위의 확대가 필수적으로 요구되고, 이는 보험료 조정을 통한 보험재정의 확충을 전제조건으로 한다.
⑶의료 전달 체계의 개선
우리나라는 병원과 의원의 기능이 미분화되어 있고, 의료 전달 체계가 정립되어 있지 않아서 병원과 의원이 상호 경쟁적인 관계이다. 이런 상황으로 인해 병원에 대한 지불 제도와 의원에 대한 지불 제도가 별도로 적용되는 다른 나라와 달리, 우리나라는 두 부문 모두에 적용 가능한 행위별 수가제가 선택될 수밖에 없었다. 병원과 의원의 기능 분화가 되어 있지 않은 우리나라 상황에서 특정 부문에 DRG 지불 제도, 총액에산제, 인두제 등 다른 방식의 지불 제도가 도입될 경우 부문 간 비용이전(cost shift)이 발생할 가능성이 매우 높다.
따라서 의원은 외래진료를, 병원은 입원지료를 담당하는 구조로 변경하여 병원과 의원의 기능을 분리할 필요가 있다. 이러한 기능 분리를 통해 의원- 병원- 조합병원이 수직적인 연계 관계를 가지고 효율적인 진료를 할 수 있도록 제도적 환경을 조성할 필요가 있다. 또한 장기요양 서비스와 재가 서비스 제공 기관을 늘릴 필요가 있다.
⑷의료 기관의 공공성 강화
병원급 총진료비 중 국공립 병원이 차지하는 진료비는 3.72%에 불과하고, 일차 의료 기관은 보건소를 제외하면 대부분 민간에서 운영하고 있다. 영리를 추구하는 민간 기관은 이윤 창출이 용이한 행위별 수가제를 선호하므로, 지불 제도의 개편 시 고려되어야 할 부분이다. 또한 공공 기관에 비해 민간 기관은 지불이 부정확할 경우 진료거부나 의료의 질 저하 등을 보일 가능성이 높기 때문에, 보험자도 지불 정확성이 높은 행위별 수가제를 우선적으로 선택하게 된다.
위와 같은 문제점을 해결하기 위해서는 무엇보다도 공공 의료 기관을 확충할 필요가 잇다. 하지만 국가 소유의 병원을 늘리는 데에는 한계가 있기 떄문에 민간 의료 기관의 자본비용(시설이나 의료 장비 비용)에 대해 국가가 지원하는 것도 하나의 방안이다.
⑸적정 수의 의료 인력 유지 및 구조 개선
지난 20년간 의료 제공자의 수가 급속히 증가하였고, 향후에도 인구 증가에 비해 의료 인력의 증가율이 더 높을 것으로 예상되기 때문에, 시장 규모를 억제할 수 있는 지불 제도 도입에 대한 저항이 매우 클 것으로 예상된다. 2003년부터 향후 18년간 인구는 5.5% 증가할 것으로 예상되지만, 취업 의사 수는 45~48%, 취업 치과의사 수는 38%, 취업 한의사 수는 59%, 취업 간호사 수는 79%, 취업 약사 수는 24% 각각 증가할 것으로 예측되기 때문에, 적정 수의 의료 제공자를 유지하여 제공자의 증가로 인한 유인 수요가 발생하지 않도록할 필요가 있다.
우리나라 일차의료는 가정의학과 등 일차 진료에 적합한 의사들보다는 병원 전문의와 큰 차이가 없는 단과 전문의들이 차지하는 비중이 높다. 의사인력 중 전문의가 차지하는 비중이 71.3%로써 비용 상승의 주요 요인이 되고 이다. 전문의는 포괄적인 의료를 제공하기 어렵기 때문에, 일차의료에서 적용가능한 인두제 방식의 지불 제도를 도입하는 것이 쉽지 않은 상황이다. 따라서 단과 전문의 위주의 의사 인력 구조를 일차진료의 중심으로 개편하여 효율적인 의료 전달 체게가 도입될 수 있는 여건을 마련할 필요가 있다.